Sanitas
Revista arbitrada de ciencias de la salud
Vol. 4(Especial), 1-19, 2025
https://doi.org/10.62574/rrr58f65
1
Complejidad de la amiloidosis cardíaca
Complexity of cardiac amyloidosis
María Gabriela Balarezo-García
ua.mariabalarezo@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-2049-4306
Diego Armando Suárez-Páez
docentetp97@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-2214-8503
Sebastián Oswaldo Paredes-Tobar
ma.oswaldospt57@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0003-2935-9658
Elio Joel Palma-Coque
ma.eliojpc91@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0000-2723-5721
RESUMEN
Objetivo: analizar la complejidad de la amiloidosis cardíaca. Método: revisión sistemática en 33
articulos científicos. Resultados y Conclusión: La amiloidosis cardíaca representa una causa
emergente y significativamente subdiagnosticada de insuficiencia cardíaca, especialmente en
población anciana, donde se estima que hasta el 15% de los pacientes hospitalizados por
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada presentan esta condición.
Descriptores: amiloidosis; insuficiencia cardíaca; cardiomiopatías. (Fuente, DeCS).
ABSTRACT
Objective: To analyse the complexity of cardiac amyloidosis. Method: systematic review of 33
scientific articles. Results and conclusion: Cardiac amyloidosis represents an emerging and
significantly underdiagnosed cause of heart failure, especially in the elderly population, where it is
estimated that up to 15% of patients hospitalised for heart failure with preserved ejection fraction have
this condition.
Descriptors: amyloidosis; heart failure; cardiomyopathies. (Source, DeCS).
Recibido: 18/11/2024. Revisado: 23/11/2024. Aprobado: 25/11/2024. Publicado: 05/12/2024.
Artículo Original
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INTRODUCCIÓN
La amiloidosis cardíaca es un ejemplo arquetípico de miocardiopatía restrictiva, con
signos y síntomas de insuficiencia cardíaca global y disfunción diastólica. (1)
Independientemente de la etiología, la amiloidosis cardíaca se asocia a "hipertrofia"
concéntrica del ventrículo izquierdo (es decir, un aumento del grosor de la pared),
fracción de eyección preservada (o levemente deprimida), acortamiento fraccional
de la pared media y reducción de la función longitudinal global, así como disfunción
diastólica evidente. En algunos casos, se observa un patrón excesivamente
restrictivo del llenado del ventrículo izquierdo.
Los biomarcadores cardíacos, tales como las troponinas y los péptidos natriuréticos,
son herramientas diagnósticas y pronósticas altamente valiosas y aceptadas en la
práctica clínica. (2) La afectación cardíaca puede ocurrir en los tres tipos principales
de amiloidosis: la amiloidosis monoclonal de cadenas ligeras adquirida, la
amiloidosis transtiretina hereditaria y la amiloidosis senil. La identificación del tipo
específico de amiloidosis es crucial, ya que tiene un gran impacto en el pronóstico
y el enfoque terapéutico.
La obtención de imágenes del corazón para caracterizar y detectar la afectación
cardíaca temprana constituye uno de los objetivos primordiales en la evaluación de
esta enfermedad. La electrocardiografía (ECG) y la ecocardiografía transtorácica
son herramientas diagnósticas de uso común y tienen un papel fundamental en la
evaluación y pronóstico de pacientes con amiloidosis cardíaca. La resonancia
magnética cardíaca (RMC), por su parte, permite una caracterización detallada de
la afectación miocárdica, las anomalías funcionales y el depósito de amiloide debido
a su alta resolución espacial. (3)
Sin embargo, los biomarcadores cardíacos también se utilizan actualmente en la
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estratificación del riesgo y la estadificación de los pacientes con amiloidosis
sistémica de cadenas ligeras. Los pacientes pueden presentar complicaciones
cardíacas que van desde insuficiencia cardíaca diastólica, que puede progresar a
insuficiencia sistólica, hasta arritmias auriculares o ventriculares, trastornos de la
conducción, eventos embólicos e incluso muerte súbita. En términos de pronóstico,
la miocardiopatía amiloide senil y la miocardiopatía amiloide transtiretina hereditaria
generalmente tienen un mejor pronóstico que la amiloidosis de cadenas ligeras. (4)
Es de vital importancia realizar diagnósticos diferenciales con otras miocardiopatías
restrictivas. Para diagnosticar esta enfermedad, se utiliza generalmente una
combinación de métodos clínicos, electrocardiográficos y de imagen. El diagnóstico
definitivo se basa en la biopsia endomiocárdica, la cual permite identificar los
depósitos de amiloide en el tejido cardíaco y confirmar el diagnóstico. El tratamiento
de la amiloidosis cardíaca sigue siendo un desafío, ya que la enfermedad puede
progresar rápidamente. El trasplante cardíaco, aunque sigue siendo un tema
controvertido, ha mostrado ser beneficioso para la supervivencia de ciertos
pacientes. (5)
Además del corazón, otros órganos pueden verse comprometidos en la amiloidosis,
incluidos los riñones, la piel, los vasos sanguíneos, los sistemas nerviosos central y
periférico, los pulmones, el hígado y los intestinos. Los avances en técnicas no
invasivas están facilitando un diagnóstico más temprano y preciso de la amiloidosis
sistémica. El manejo adecuado depende del tipo específico de amiloidosis, por lo
que el diagnóstico temprano y preciso es crucial para optimizar el tratamiento. El
pronóstico generalmente se correlaciona con el grado de afectación cardíaca, pero
varía según el tipo de proteína amiloide involucrada. Aunque se están desarrollando
nuevas estrategias de tratamiento, que incluyen quimioterapia y trasplante de
órganos, el pronóstico sigue siendo incierto en muchos casos. (6)
La amiloidosis sistémica de la proteína transtiretina (ATTR) es la forma más común
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de amiloidosis que causa miocardiopatía. En la actualidad, el tafamidis es el único
tratamiento aprobado que modifica la enfermedad para la miocardiopatía
hipertrófica asociada a ATTR. Sin embargo, se han logrado avances significativos
en el tratamiento de la miocardiopatía hipertrófica asociada a ATTR, ya que los
resultados de varios ensayos de fase 3 han sido positivos, y otros estudios se
encuentran en sus fases finales. (7)
Las nuevas terapias contra las células plasmáticas, como las células CAR-T y los
anticuerpos biespecíficos (como el teclistimab), junto con depletores de fibrillas,
están cambiando rápidamente el panorama terapéutico de la amiloidosis cardíaca.
Birtamimab ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con amiloidosis
de cadenas ligeras avanzada (AL-CM) en el ensayo VITAL y actualmente se
encuentra bajo investigación en el estudio AFFIRM-AL. El anselamimab está en
ensayos de fase III, mientras que el AT-02 se encuentra en pruebas de fase
temprana para amiloidosis transtiretina (ATTR-CM) y amiloidosis de cadenas ligeras
(AL-CM). Estos avances terapéuticos están configurando el tratamiento de la
amiloidosis cardíaca, con un enfoque cada vez más preciso en mecanismos
específicos. Los ensayos clínicos en curso prometen optimizar aún más los
estándares de atención y mejorar los resultados de los pacientes con amiloidosis
cardíaca. (8)
El tratamiento de la amiloidosis cardíaca depende del tipo y la gravedad de la
enfermedad e incluye medicamentos para controlar los síntomas, así como terapias
dirigidas a la causa subyacente de la amiloidosis. Es esencial que los pacientes con
amiloidosis cardíaca reciban atención especializada de un equipo multidisciplinario
que incluya cardiólogos, hematólogos y otros especialistas con experiencia en el
manejo de esta enfermedad rara. Esto es especialmente importante, ya que el
diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son fundamentales para mejorar
los resultados y la calidad de vida de los pacientes. (9)
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Se tiene como objetivo analizar la complejidad de la amiloidosis cardíaca.
MÉTODO
Se realizó una revisión sistemática retrospectiva y observacional descriptiva,
abarcando el período comprendido entre enero de 2020 y enero de 2025. La
búsqueda se centró en ensayos clínicos aleatorizados, revisión de listas de
referencias de artículos relevantes y consulta con especialistas en cardiología. Se
incluyeron artículos en español e inglés que fueran claros, legibles y directamente
relacionados con el objetivo de la investigación.
La revisión se llevó a cabo utilizando bases de datos de alto impacto a nivel mundial,
como Medline, Cochrane, Medicgrafic, BVS y PubMed. Además, se realizaron
búsquedas adicionales de actas de congresos, guías de práctica clínica y
metaanálisis publicados en los últimos 4 años por entidades como la European
Society of Cardiology (ESC), la American Heart Association (AHA) y el American
College of Cardiology (ACC).
Se emplearon los términos de búsqueda, DeCS y MeSH, para localizar los registros
de ensayos clínicos y artículos en las bases de datos. Los términos de búsqueda
específicos utilizados fueron: "amiloidosis cardíaca", "transtirretina", "factores de
riesgo", "diagnóstico imagenológico" y "avances tecnológicos".
Se establecieron criterios de inclusión para optimizar la calidad de la revisión, tales
como edad, etiología, factores de riesgo, técnicas diagnósticas y manejo
terapéutico. Estos criterios permitieron un mayor alcance en la recopilación
bibliográfica y una mejor comparación de los estudios incluidos.
Por otro lado, se aplicaron criterios de exclusión para mejorar la precisión de la
síntesis. Se excluyeron estudios sobre amiloidosis secundaria, miocardiopatía
hipertrófica, insuficiencia cardíaca e insuficiencia hepática, entre otros.
El proceso de selección de estudios se organizó mediante un diagrama de flujo para
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simplificar y visualizar de manera clara las etapas del estudio. Se identificaron
inicialmente 130 estudios, de los cuales 35 ensayos fueron incluidos en la revisión
final. La búsqueda en las bases de datos Medline, Cochrane, Medicgrafic y BVS
generó un total de 80 citas. Tras eliminar los duplicados, 110 citas permanecieron.
De estos, 20 estudios fueron descartados porque no cumplían con los criterios de
inclusión tras una revisión inicial.
Adicionalmente, 30 estudios fueron descartados debido a la falta de disponibilidad
del texto completo o dificultades para traducirlos de manera adecuada al inglés. Tras
un examen más exhaustivo, 25 estudios fueron eliminados porque no cumplían con
los criterios de inclusión, y 35 estudios finalmente fueron incluidos en la revisión
sistemática.
RESULTADOS
La amiloidosis se define como el depósito de un componente fibrilar constituido por
subunidades de proteínas de bajo peso molecular, que se organizan en fibrillas
insolubles y amorfas. Dependiendo de la morfología del órgano comprometido,
puede resultar en una acentuada morbimortalidad. Los órganos más comúnmente
afectados son el corazón, los riñones, el hígado y el sistema nervioso autónomo. La
amiloidosis cardíaca es una forma de la enfermedad en la que se produce el
depósito de amiloide en el corazón, y se considera la variante de localización
preferente.
Se estima que más del 95% de los casos clínicos de amiloidosis cardíaca son de
etiología AL (ligada a cadenas livianas) y ATTR (transtirretina), siendo la ATTRwt (de
tipo salvaje) y ATTRv (de tipo variante) las más comunes. Aunque existen otros tipos
más raros, como la amiloidosis AA (amiloide A sérica) y la quimiotaxis derivada de
leucocitos 2 (ALECT2) (Tabla 1). Este infiltrado en el corazón es responsable de
deteriorar progresivamente la función del músculo cardíaco y afectar el sistema de
conducción. La miocardiopatía amiloide está emergiendo como una causa relevante
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y a menudo subdiagnosticada de insuficiencia cardíaca y arritmias, especialmente
en la población anciana. (10)
Tabla 1. Tipos de amiloidosis cardiaca.
Tipo de Amiloidosis
Precursor de Proteína
Afectación Cardiaca
ATTRwt
Transtiretina
100%
ATTRv
Transtiretina
30-100% dependiendo del
genotipo
AL
Cadena Ligera de
inmunoglobulina
70%
AA
Amiloide A sérico
5%
ALECT2
Leucocitos 2
5% (>raza hispana)
AGel
Gelsolina
Raro. 5% como trastornos de
conducción.
Según los datos del registro THAOS, la amiloidosis ATTR afecta principalmente a
hombres mayores, con un predominio de síntomas cardíacos. La prevalencia de la
amiloidosis ATTR tipo salvaje (no hereditaria) aumenta con la edad, afectando casi
exclusivamente a pacientes mayores de 60 años. Aunque predominan los hombres,
estudios recientes sugieren que una proporción significativa de mujeres también
está afectada. Entre 2000 y 2012, un análisis de datos de beneficiarios de Medicare
mostró una incidencia de 17 casos de amiloidosis (AL y ATTR) por cada 100,000
personas-año en pacientes mayores de 65 años, y una prevalencia de 55 casos por
100,000 personas-año. En Suecia, la prevalencia de ATTR-CA diagnosticada
aumentó de manera constante, pasando de 1.0 por 100,000 en 2008 a 5.0 por
100,000 en 2018. En el Reino Unido, la prevalencia pasó de un 3% en el período
1987-2009 a un 25% entre 2016 y 2020. Esto evidencia que la ATTR-CA es más
común de lo que se pensaba tradicionalmente y es reconocida actualmente como
una causa emergente de insuficiencia cardíaca y mortalidad en todo el mundo. (11)
El Centro Nacional de Amiloidosis (NAC) en Londres, único centro centralizado para
el diagnóstico y seguimiento de la amiloidosis en el Reino Unido reporta que la
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amiloidosis AL sigue siendo la forma más común, representando el 55% de todos
los casos entre 1987 y 2019. En los EE.UU., se estima que entre 2,500 y 5,000
nuevos casos surgen cada año. Durante el período 2012-2020, se observó un
aumento significativo en la razón de incidencia y prevalencia de la amiloidosis AL
en el grupo poblacional de 18 a 64 años, estimándose que cerca de 12,000
personas en EE.UU. viven actualmente con amiloidosis AL. Es una enfermedad
relativamente rara, con una incidencia global estimada de entre 5.1 y 12.8 casos por
millón de personas-año y una incidencia mínima de 8 a 12 por millón, siendo
responsable del 0.58% de todas las muertes registradas. (12)
Según los estudios de Gertz, Benzon y Dyck, la amiloidosis ATTR hereditaria es
provocada por mutaciones en el gen que codifica la transtiretina, volviendo a esta
proteína amiloidogénica. La transtiretina es una proteína producida principalmente
en el hígado, cuya función principal es el transporte de hormona tiroidea y retinol.
Se han identificado más de 120 tipos de mutaciones amiloidogénicas, algunas de
las cuales son endémicas en ciertos grupos étnicos o regiones geográficas.
Diferentes mutaciones en la transtiretina se asocian con distintos grados de riesgo
para desarrollar miocardiopatía. La variante más estudiada es la mutación Val30Met
en la posición 30, que está principalmente asociada a un fenotipo neurológico con
polineuropatía simétrica, sensitivo-motora y ascendente, que comienza en las
extremidades inferiores. Esta variante también puede ir acompañada de
disautonomía, hipotensión ortostática, disfunción eréctil, incontinencia urinaria y
síntomas gastrointestinales. La enfermedad generalmente se inicia a finales de la
segunda o tercera década de vida, y hasta el 43% de los portadores de esta
mutación desarrollan afecciones cardíacas, que son una causa frecuente de
mortalidad. (13)
El diagnóstico de la amiloidosis cardíaca ATTR comienza con la historia clínica,
examen físico, electrocardiograma (ECG) y ecocardiograma transtorácico. La
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resonancia magnética cardíaca (RMC) y la biopsia endomiocárdica son métodos
diagnósticos de alta sensibilidad y especificidad. El ECG y la ecocardiografía son
herramientas diagnósticas primarias que pueden establecer sospechas iniciales de
amiloidosis cardíaca, especialmente al observar un aumento en el grosor de la
pared del ventrículo izquierdo (VI) junto con un QRS de bajo voltaje y falta de
progresión de la onda R en las derivaciones precordiales anteriores. Un desarrollo
reciente en el ECG incluye técnicas de aprendizaje automático con algoritmos
específicos que utilizan patrones de mapeo electroanatómico detallados de
pacientes con amiloidosis cardíaca. La ecocardiografía proporciona pistas
diagnósticas estándar como aumento en el grosor de la pared del VI (≥ 1.2 cm),
engrosamiento de las válvulas auriculoventriculares, pared libre del ventrículo
derecho y tabique interauricular, disfunción diastólica, disminución de la velocidad
sistólica del anillo mitral, agrandamiento de ambas aurículas y disminución de la
tensión longitudinal global con conservación apical relativa. Sin embargo, esta
técnica no puede confirmar el diagnóstico por sí sola. (14)
En cuanto a las técnicas de imagen, Dorbala y colaboradores enfatizan el papel de
la gammagrafía cardíaca con pirofosfato marcado seguida de SPECT a 1 y 3 horas,
que es fundamental para el diagnóstico de amiloidosis ATTR. Esto es especialmente
útil cuando no se ha realizado un cribado de proteínas monoclonales, que incluye
pruebas como SIFE, UIFE y sFLC. Un diagnóstico positivo se confirma con una
puntuación de Perugini ≥ 2 y/o una relación corazón/tórax contralateral ≥ 1.5 a 1
hora o > 1.3 a las tres horas. Si se sospecha de amiloidosis cardíaca y los análisis
de proteínas monoclonales son anormales, puede ser necesaria una biopsia
endomiocárdica. Las pruebas genéticas para detectar variantes de la transtiretina
(TTR) mediante secuenciación del gen TTR son fundamentales para definir la
estrategia terapéutica adecuada. (15)
Actualmente, la biopsia junto con la tinción con rojo Congo se considera la prueba
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de referencia para determinar la amiloidosis. Según Halloush y colaboradores, las
muestras para examinar los depósitos de amiloide pueden provenir de diversas
fuentes, como grasa abdominal, riñón, recto, mucosa gingival y médula ósea, siendo
la grasa abdominal la más común. La tinción de rojo Congo tiñe la proteína amiloide
de color rosa salmón, y bajo luz polarizada, muestra una birrefringencia verde
manzana característica de los depósitos de fibrillas amiloides. La tinción
inmunohistoquímica se utiliza para confirmar la presencia de tejido amiloide. El
tratamiento se basa en el tipo de proteína amiloide, determinado mediante
secuenciación de aminoácidos, espectrometría de masas, marcaje
inmunohistoquímico, ensayos inmunoabsorbentes y microscopía
inmunoelectrónica. Una nueva técnica prometedora es el análisis de depósitos
mediante microdisección láser y espectrometría de masas. (16)
Según las investigaciones de Cantone y colaboradores, el tratamiento más
prometedor para la amiloidosis se enfoca en aliviar los síntomas clínicos y modificar
la progresión de la enfermedad. La terapia clásica incluye el uso de medicamentos
para la insuficiencia cardíaca, como diuréticos, betabloqueantes, bloqueadores de
los canales de calcio, inhibidores de la ECA, bloqueadores de los receptores de
angiotensina II, sacubitrilo/valsartán, digoxina, inhibidores del cotransportador de
sodio-glucosa tipo 2, tratamiento antiarrítmico y anticoagulantes para la fibrilación
auricular, así como fármacos para la hipotensión ortostática como midodrina,
droxidopa, fludrocortisona y octreótido. También se consideran dispositivos como
marcapasos y desfibriladores, y en casos avanzados, el trasplante cardíaco.
La terapia modificadora de la enfermedad incluye fármacos que actúan en diversas
fases de la amiloidogénesis:
1. Silenciamiento del gen TTR mediante ARN de interferencia (patisiran,
vutrisiran) y oligonucleótidos antisentido (inotersen, eplontersen), así como
tecnología CRISPR-Cas9 para editar ADN in vivo.
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2. Estabilización de TTR circulante para inhibir su disociación y prevenir la
formación de fibrillas amiloidóticas (tafamidis, acoramidis, tolcapone).
3. Destrucción y reabsorción de depósitos de amiloide ya formados mediante
anticuerpos monoclonales. (17)
De acuerdo con los hallazgos del Dr. Maurer y su equipo en el ensayo multicéntrico
ATTR-ACT de 2018, los pacientes tratados con tafamidis mostraron menor
mortalidad por todas las causas y menores tasas de hospitalización relacionadas
con enfermedades cardiovasculares en comparación con el placebo. Además,
tafamidis se asoció con una reducción en el deterioro de la capacidad funcional y la
calidad de vida. Un análisis posterior mostró que los beneficios de tafamidis en
mortalidad y deterioro funcional son independientes del estado de ATTR. Elliot et al.
también demostraron que los pacientes tratados con tafamidis en el ensayo ATTR-
ACT tuvieron una mejor supervivencia a largo plazo (hasta 58 meses) en
comparación con aquellos que recibieron placebo. En cuanto al perfil de seguridad,
los efectos adversos de tafamidis fueron leves a moderados, sin necesidad de
monitoreo clínico intensivo. Actualmente, tafamidis es el único medicamento
aprobado por la FDA para tratar la amiloidosis cardíaca ATTR en dosis de 61 mg o
tafamidis meglumina de 80 mg. Tafamidis actúa como estabilizador de TTR,
ralentizando su disociación y previniendo la formación de amiloide y su depósito en
el corazón. (18, 19)
DISCUSIÓN
La amiloidosis cardíaca se ha convertido en una causa cada vez más reconocida
de insuficiencia cardíaca (IC) y mortalidad a nivel mundial. Se estima que hasta un
15% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección preservada presentan amiloidosis cardíaca, lo que resalta la importancia
de esta enfermedad en el contexto de la insuficiencia cardíaca. Según una
publicación de Aldostefano Porcari, la afectación cardíaca es la principal causa de
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mortalidad en estos casos, con un predominio de los depósitos de transtiretina
(TTR). Dado que tanto el sistema nervioso periférico como el corazón son los
órganos más afectados, la identificación temprana de la enfermedad es crucial para
maximizar los beneficios de los tratamientos disponibles. (20, 21).
Varios estudios indican que la amiloidosis cardíaca se encuentra subdiagnosticada
en aproximadamente el 79% de los pacientes, lo que resalta la necesidad de una
mayor concienciación sobre su diagnóstico y tratamiento. Investigadores como
Balciunaite de Madera enfatizan la importancia no solo de mejorar las estrategias
de detección temprana, sino también de sensibilizar sobre los posibles cuadros
clínicos, como la estenosis aórtica degenerativa y el daño de válvula aórtica, que
pueden aparecer en estos pacientes. Adán Ioannou concuerda con esta visión,
subrayando que el control rutinario y la implementación de exámenes específicos
pueden mejorar significativamente los pronósticos de los pacientes, con una
reducción en la progresión del engrosamiento del tabique interventricular en un 16%
y una mejora en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, que podría
aumentar hasta un 46%. Las revisiones periódicas también contribuyen a disminuir
la mortalidad de estos pacientes. (22, 23).
Es importante destacar que, a pesar de los avances en la detección, aún es
imprescindible la demostración histológica y la tipificación de los depósitos de
amiloide en el corazón. Esther González-López apoya esta necesidad, señalando
que la tipificación histológica de los depósitos amiloides puede realizarse mediante
técnicas como espectrometría de masas, inmunohistoquímica y microscopía
inmunoelectrónica. Sin embargo, Sharmila Dorbala sugiere que, en lugar de
depender exclusivamente de pruebas histológicas, la obtención de imágenes
moleculares utilizando trazadores amiloides con emisores de positrones juega un
papel crucial y beneficioso en la evaluación y tratamiento de la amiloidosis cardíaca.
(24, 25).
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Por otro lado, la amiloidosis cardíaca, al ser una patología sistémica, afecta no solo
al corazón, sino también al sistema nervioso periférico, al sistema nervioso
autónomo, a los riñones y a los ojos. Los síntomas a menudo se confunden con
neuropatías axonales o sensitivo-motoras, lo que conduce a diagnósticos erróneos
y retrasos en la detección. Esto retrasa el inicio de tratamientos eficaces que han
revolucionado el manejo de la amiloidosis por transtiretina. Michelle M. Kittleson
respalda la idea de que las técnicas de diagnóstico por imágenes, como la
gammagrafía cardíaca, permiten un diagnóstico no invasivo similar al de una biopsia
endomiocárdica confirmatoria, lo cual es clave para mejorar la detección precoz y la
intervención terapéutica. (26, 27).
Estudios recientes de Kenji Fujimori, Jessica M. Duran y colaboradores proponen el
uso de Tc-3,3-Difosfono-1,2-Propanodicarboxíllico (DPD) como un marcador de
imagen que podría identificar a los pacientes con amiloidosis cardíaca que tengan
mayor riesgo de desarrollar polineuropatía concomitante. Esto sugiere que la
gammagrafía ósea con DPD desempeña un papel importante en la evaluación
diagnóstica no invasiva. Además, Louhai Alwan resalta que las imágenes cardiacas
multimodales, como ecocardiografía, gammagrafía y resonancia magnética
cardíaca, permiten un diagnóstico preciso de la miocardiopatía por transtiretina
amiloide. (28, 29).
En cuanto a los avances en la predicción diagnóstica, Xabier Arana-Achaga propuso
un modelo simple de predicción para la amiloidosis cardíaca asociada a
transtiretina, que combinó variables como la edad, el género, la presencia de
síndrome del túnel carpiano, el espesor del septo interventricular y el voltaje bajo en
el intervalo QRS. Este modelo mostró una precisión diagnóstica del 85%, lo que
podría mejorar significativamente la identificación temprana de la enfermedad. (30).
Tabla 2. Marcadores Clínicos (30, 31).
Señales de alerta clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas en pacientes con
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14
amiloidosis cardíaca
Marcadores clínicos y señales de
alerta en la amiloidosis ATTR
Edad avanzada con estenosis aórtica, neuropatía
sensitivo motora periférica, disfunción autonómica,
síndrome del túnel carpiano, rotura del tendón del
bíceps, estenosis espinal lumbar
Marcadores cínicos y señales de
alerta en la amiloidosis AL
Albuminuria, insuficiencia renal, trastornos
gastrointestinales con pérdida de peso y diarrea,
hepatoesplenomegalia y esplenomegalia,
macroglosia, hemorragia periorbitales y nódulos
subcutáneos
Signos del ECG
Bajo voltaje en el electrocardiograma (ECG) en
presencia de hipertrofia moderada o severa en
contraste con altos voltajes en pacientes con
hipertrofia verdadera debido a miocardiopatía
hipertrófica o enfermedad cardíaca hipertensiva
Estudio ecocardiográfico estándar y avanzado en pacientes con sospecha de
amiloidosis
Ecocardiograma 2D
Grosor de la pared >12mm, engrosamiento del
ventrículo derecho, válvulas auriculoventriculares y
tabique interauricular, dilatación biauricular, derrame
pericárdico pequeño, granulado brillante (Cueva:
menor sensibilidad de la prevista anteriormente)
Entrada mitral
Patrón de llenado restrictivo (onda E>>onda A)
Ecocardiografía con seguimiento
de motas
Reducción de la tensión miocárdica, especialmente en
los segmentos medio y basal (preservación apical,
fácilmente reconocible en los mapas polares de
tensión
Ecocardiograma Doppler
Presencia concomitante de estenosis aórtica
Tratamiento y manejo
Actualmente, el único tratamiento aprobado por la FDA para la amiloidosis cardíaca
por transtiretina es tafamidis, un estabilizador de la transtiretina que previene su
disociación y la formación de depósitos amiloides. Sin embargo, existen múltiples
enfoques terapéuticos en investigación que buscan intervenir en diferentes etapas
de la cascada amiloidogénica. Estos incluyen agentes silenciadores del gen de la
transtiretina (como Patisiran, Vutrisiran, Inotersen, Eplontersen), estabilizadores de
la transtiretina (Tafamidis, Acoramidis, Tolcapone) y anticuerpos monoclonales para
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la degradación de los depósitos amiloides.
En etapas terminales de la enfermedad, el trasplante de corazón o de corazón y
riñón es una opción terapéutica. En el caso de la amiloidosis hereditaria por
transtiretina, también se contempla el trasplante corazón-hígado. (31, 32). En
cuanto a la amiloidosis por cadenas ligeras de inmunoglobulina (AL), el tratamiento
se basa principalmente en la quimioterapia con inhibidores del proteasoma, como
daratumumab, y, cuando es posible, el trasplante autólogo de células madre. (33).
CONCLUSIÓN
La amiloidosis cardíaca representa una causa emergente y significativamente
subdiagnosticada de insuficiencia cardíaca, especialmente en población anciana,
donde se estima que hasta el 15% de los pacientes hospitalizados por insuficiencia
cardíaca con fracción de eyección preservada presentan esta condición. El
diagnóstico temprano mediante técnicas de imagen multimodales, incluyendo
gammagrafía cardíaca con trazadores específicos y resonancia magnética
cardíaca, resulta fundamental para optimizar el manejo terapéutico, ya que permite
la implementación oportuna de tratamientos modificadores de la enfermedad como
tafamidis para amiloidosis ATTR, el único fármaco aprobado por la FDA para esta
indicación. Los avances en biomarcadores, técnicas de imagen no invasivas y el
desarrollo de nuevas terapias dirigidas, incluyendo silenciadores génicos y
anticuerpos monoclonales, están transformando el panorama terapéutico de esta
patología compleja. La identificación precisa del tipo específico de amiloidosis (AL
o ATTR) mediante tipificación histológica o molecular es crucial para determinar la
estrategia terapéutica adecuada, ya que el pronóstico y el abordaje terapéutico
difieren significativamente entre los diferentes subtipos, subrayando la importancia
de un enfoque multidisciplinario especializado para mejorar los resultados clínicos
y la supervivencia de estos pacientes.
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FINANCIAMIENTO
No monetario
CONFLICTO DE INTERÉS
No existe conflicto de interés con personas o instituciones ligadas a la investigación.
AGRADECIMIENTOS
A la dirección de investigación de UNIANDES.
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