Sanitas
Revista arbitrada de ciencias de la salud
Vol. 3(Enfermería Ambato UNIANDES), 109-115, 2024
https://doi.org/10.62574/b55cz177
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La historia clínica como documento confidencial. Revisión sistemática
The medical record as a confidential document. Systematic review
Marcia Paola Guaman-Acan
marciaga45@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0003-9187-8491
Erika Jimena Espin-Pilataxi
erikaep02@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0004-6929-2483
Jenifer Yomaira Hernández-Sanunga
jeniferhs03@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0009-0006-6282-4293
Roberto Enrique Alvarado-Chacón
ua.robertoac58@uniandes.edu.ec
Universidad Regional Autónoma de los Andes, Ambato, Tungurahua, Ecuador
https://orcid.org/0000-0002-8883-3140
RESUMEN
Objetivo: analizar la historia clínica como documento confidencial. Método: Revisión sistemática
de 15 artículos científicos. Resultados y conclusión: Se puede concluir que, si bien el marco
normativo sobre confidencialidad varía entre países, establece principios comunes que deben guiar
la práctica profesional, siendo esencial la formación continua en aspectos legales; asimismo, la
digitalización de las historias clínicas ha transformado significativamente la gestión de la información
sanitaria, lo que exige nuevas estrategias para proteger la confidencialidad en entornos electrónicos
y la adaptación continua de los protocolos de seguridad.
Descriptores: registros médicos; registros de enfermería; registros de hospitales. (Fuente, DeCS).
ABSTRACT
Objective: analyse the medical record as a confidential document. Method: Systematic review of 15
scientific articles. Results and conclusion: It can be concluded that, although the regulatory
framework on confidentiality varies between countries, it establishes common principles that should
guide professional practice, with continuous training in legal aspects being essential; likewise, the
digitisation of medical records has significantly transformed the management of health information,
requiring new strategies to protect confidentiality in electronic environments and the continuous
adaptation of security protocols.
Descriptors: medical records; nursing records; hospital records. (Source, DeCS).
Recibido: 29/09/2024. Revisado: 10/10/2024. Aprobado: 18/11/2024. Publicado: 04/12/2024.
Original breve
Sanitas
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Vol. 3(Enfermería Ambato UNIANDES), 109-115, 2024
La historia clínica como documento confidencial. Revisión sistemática
The medical record as a confidential document. Systematic review
Marcia Paola Guaman-Acan
Erika Jimena Espin-Pilataxi
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INTRODUCCIÓN
La historia clínica representa uno de los documentos más importantes en el ámbito
sanitario, puesto que constituye un registro cronológico de la atención
proporcionada al paciente que integra datos personales, antecedentes,
diagnósticos, tratamientos y evolución clínica (10). Cabe destacar que su naturaleza
confidencial deriva tanto de imperativos legales como éticos, configurándose, así
como un elemento fundamental en la relación asistencial basada en la confianza
entre profesionales sanitarios y pacientes.
En este sentido, la evolución de los sistemas sanitarios y la progresiva digitalización
de los registros médicos han transformado significativamente la forma en que se
gestiona la información clínica. Si bien es cierto que las historias clínicas
electrónicas han mejorado la accesibilidad y la eficiencia en la atención sanitaria, no
es menos cierto que también han generado nuevos desafíos relacionados con la
protección de la confidencialidad (2). De este modo, la tensión entre la necesidad
de compartir información para garantizar una atención integral y el imperativo de
proteger la privacidad del paciente constituye uno de los principales dilemas en la
práctica asistencial contemporánea.
Por lo que respecta al contexto específico de la enfermería, conviene subrayar que
la gestión de la confidencialidad adquiere especial relevancia debido al contacto
continuo y cercano con el paciente, lo cual implica el acceso a información sensible
y personal (3). En consecuencia, los profesionales de enfermería se enfrentan
diariamente a situaciones que requieren un equilibrio entre la comunicación efectiva
con el equipo multidisciplinar y la salvaguarda de la confidencialidad.
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La historia clínica como documento confidencial. Revisión sistemática
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Este artículo tiene como objetivo analizar la historia clínica como documento
confidencial.
MÉTODO
Se realizó una revisión sistemática de literatura PRISMA.
Se revisaron 15 articulos científicos. La búsqueda bibliográfica se efectuó en las
bases de datos PubMed/MEDLINE, CINAHL, Scopus y Web of Science, utilizando
los siguientes términos MeSH y palabras clave: "medical records", "clinical
documentation", "confidentiality", "privacy", "electronic health records", "nursing
records", "ethics", "legal aspects" y "data protection", combinados mediante
operadores booleanos.
RESULTADOS
La revisión pone de manifiesto que el marco normativo sobre confidencialidad varía
significativamente entre países, aunque existe consenso sobre los principios
fundamentales que deben regir la protección de la información clínica (4). En este
contexto, los estudios analizados destacan la importancia de la formación de los
profesionales sanitarios en aspectos legales relacionados con la confidencialidad,
señalando que el desconocimiento de la normativa constituye uno de los principales
factores de riesgo para vulneraciones de la privacidad (6).
Por lo que se refiere al ámbito ético, se identifica la confidencialidad como un
principio fundamental en la relación asistencial, vinculado estrechamente con la
autonomía del paciente y el respeto a su dignidad. De hecho, los códigos
deontológicos de enfermería de diferentes países coinciden en señalar la protección
de la confidencialidad como una responsabilidad profesional ineludible (11).
La implementación de historias clínicas electrónicas ha transformado la gestión de
la información sanitaria, presentando tanto oportunidades como desafíos para la
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confidencialidad. En este sentido, los estudios analizados identifican varios riesgos
asociados a la digitalización, entre los que cabe destacar el acceso no autorizado,
la transmisión insegura de datos y la posibilidad de filtraciones masivas de
información (2).
Por un lado, Johnson et al. (1) subrayan que las herramientas electrónicas
unificadas mejoran la comunicación y la toma de decisiones colaborativas, pero
requieren protocolos específicos para garantizar la confidencialidad. Por otro lado,
Eno et al. (2) analizan las prácticas actuales en centros de pruebas genéticas,
evidenciando la necesidad de desarrollar estrategias específicas para proteger
información especialmente sensible en los registros electrónicos.
Asimismo, la interoperabilidad entre sistemas, aunque beneficiosa para la
continuidad asistencial, plantea desafíos adicionales para la protección de datos. En
este contexto, Aliprandi-Costa et al. (5) señalan la importancia de establecer
protocolos estandarizados para el intercambio seguro de información entre
diferentes niveles asistenciales y centros sanitarios.
Diversos estudios abordan las particularidades de la confidencialidad en
poblaciones específicas. En primer lugar, Kannappan et al. (3) analizan los desafíos
relacionados con la confidencialidad en la atención a adolescentes, especialmente
en el ámbito de la salud sexual y reproductiva, destacando la tensión entre el
derecho a la confidencialidad del menor y los derechos parentales.
En segundo lugar, en el contexto de enfermedades estigmatizantes, como las
enfermedades genéticas o trastornos mentales, la protección de la confidencialidad
adquiere dimensiones adicionales. A este respecto, Eno et al. (2) identifican
prácticas específicas en centros de pruebas para la enfermedad de Huntington,
donde la información genética se maneja con protocolos especiales de
confidencialidad debido a sus implicaciones familiares y sociales.
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Por último, Pleasant et al. (9) abordan la importancia de considerar el contexto
histórico y social en la documentación clínica, especialmente en relación con
poblaciones históricamente marginadas, señalando que la forma en que se registra
la información puede perpetuar sesgos y desigualdades.
Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en la gestión
de la historia clínica y la protección de la confidencialidad. En este sentido, los
estudios analizados destacan la necesidad de formación específica en aspectos
legales y éticos relacionados con la confidencialidad, así como en el manejo seguro
de sistemas de información (10).
Por una parte, Kobayashi y Ono (7) proponen un enfoque estructurado para la
recogida de información clínica (PODCAST) que facilita la documentación
sistemática mientras protege la confidencialidad. Este enfoque resulta
particularmente relevante para la práctica enfermera, donde la documentación
precisa y completa debe equilibrarse con la protección de la privacidad.
Por otra parte, la comunicación interprofesional constituye otro aspecto crítico
identificado en la revisión. En efecto, los estudios señalan la importancia de
establecer protocolos claros sobre qué información puede compartirse, con quién y
en qué circunstancias, evitando tanto las brechas de confidencialidad como las
barreras innecesarias para una atención coordinada (1).
CONCLUSIÓN
Se puede concluir que, si bien el marco normativo sobre confidencialidad varía entre
países, establece principios comunes que deben guiar la práctica profesional,
siendo esencial la formación continua en aspectos legales; asimismo, la
digitalización de las historias clínicas ha transformado significativamente la gestión
de la información sanitaria, lo que exige nuevas estrategias para proteger la
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confidencialidad en entornos electrónicos y la adaptación continua de los protocolos
de seguridad.
FINANCIAMIENTO
No monetario
CONFLICTO DE INTERÉS
No existe conflicto de interés con personas o instituciones ligadas a la investigación.
AGRADECIMIENTOS
A la dirección de investigación de UNIANDES.
REFERENCIAS
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